Nicht-Kleinzelliges Lungenkarzinom ( NSCLC)

​Definition​

​Das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC) ist ein epitheliales Malignom der Lunge und umfasst etwa 85% aller Lungenkrebsfälle. Zu den Hauptsubtypen gehören das Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom und großzellige Karzinom, die sich jeweils in ihrem Wachstumsmuster, molekularen Eigenschaften und Therapieansprechen unterscheiden. NSCLC weist im Vergleich zum kleinzelligen Lungenkarzinom ein geringeres Wachstumstempo auf und metastasiert langsamer.​

​Epidemiologie und Pathogenese​

​Epidemiologie​

​Das NSCLC ist weltweit die häufigste Form von Lungenkrebs und betrifft hauptsächlich Menschen über 60 Jahre. In Deutschland gibt es jährlich etwa 48.000 neue NSCLC-Diagnosen, mit einem höheren Anteil bei Männern, wobei die Prävalenz bei Frauen sich stetig zunimmt. Rauchen gilt als Hauptrisikofaktor und ist in etwa 80% der Fälle ursächlich. Auch Passivrauchen, berufliche Expositionen (z.B. Asbest, Radon) sowie genetische Prädispositionen tragen zur Erkrankung bei.​

​Pathogenese​

​NSCLC entwickelt sich durch schrittweise genetische Veränderungen in den Lungenzellen, die zu unkontrolliertem Wachstum führen. Typische molekulare Treiber von NSCLC umfassen Mutationen in den Genen EGFR, KRAS und ALK, die wichtige Signalketten in Zellzyklus und Apoptose beeinflussen. Der Karzinogeneseprozess wird durch chronische Entzündungen, oxidativen Stress und DNA-Schäden verstärkt, insbesondere durch inhalierte Toxine wie Tabakrauch.​

​Pathologie und Histologie​

​Die Hauptsubtypen von NSCLC unterscheiden sich histologisch:​

​Adenokarzinom: Entsteht oft in den peripheren Lungenbereichen und zeigt Drüsenbildung; häufiger bei Nichtrauchern und Frauen.​

• Plattenepithelkarzinom: Tritt eher zentral in den Hauptbronchien auf, zeigt Keratinisierung und interzelluläre Brücken; stark mit Rauchen assoziiert.

• Großzelliges Karzinom: Selten, charakterisiert durch große, undifferenzierte Zellen und schnelles Wachstum.

​Klinik, Symptomatik und Klassifikation​

​Typische Klinik, Symptomatik​

​Symptome sind oft unspezifisch und treten erst im fortgeschrittenen Stadium auf, was eine frühe Diagnose erschwert. Die häufigsten Symptome umfassen:​

​Chronischer Husten, Hämoptysen (Bluthusten)​

• Dyspnoe (Atemnot) und thorakale Schmerzen

• Gewichtsverlust und Müdigkeit Die Symptome variieren je nach Tumorlokalisation. Periphere Tumoren sind häufig asymptomatisch, wohingegen zentrale Tumoren Atemwege komprimieren und früher Symptome verursachen.

​Klassifikation​

​Die Tumorstadien des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) werden anhand der TNM-Klassifikation (Tumor, Node, Metastasis) eingeteilt, wobei aktuell die 8. Edition (2017) gilt. Die Einteilung erfolgt auf Basis der Größe und Ausdehnung des Primärtumors (T), des Lymphknotenbefalls (N) und des Vorhandenseins von Fernmetastasen (M):​

​T-Kategorie beschreibt die Tumorgröße und Lokalisation: T1 (<3 cm), T2 (3-5 cm), T3 (5-7 cm oder Invasion angrenzender Strukturen), und T4 (>7 cm oder Infiltration wichtiger Strukturen wie Herz oder Wirbelsäule).​

• N-Kategorie gibt den Lymphknotenstatus an: N0 (keine Lymphknotenbeteiligung), N1 (Lymphknoten im ipsilateralen Lungen- oder Hilusbereich), N2 (mediastinale Lymphknoten) und N3 (kontralaterale oder supraklavikuläre Lymphknoten).

• M-Kategorie beschreibt Fernmetastasen: M0 (keine Fernmetastasen), M1a (intrapulmonale oder pleurale Metastasen), M1b (eine Fernmetastase) und M1c (multiple Fernmetastasen).

​Durch die Kombination dieser Kategorien wird das Stadium festgelegt (I-IV), was die Therapieplanung und Prognose beeinflusst. Ab 2025 wird die 9. Edition gelten, welche voraussichtlich einige Modifikationen in der Tumorgröße und Metastasenbewertung berücksichtigen wird.​

​Diagnostik​

​Die Diagnostik bzw. Staging des NSCLC umfasst:​

​Bildgebung: Die initiale Diagnostik erfolgt häufig über Thorax-Röntgen und CT. Zur Beurteilung des Tumorausmaßes und der Lymphknotenbeteiligung wird ein PET-CT durchgeführt. Für den Ausschluss der Hirnmetastase ist ein Schädel-MRT erforderlich.​

• Gewebebiopsie: Eine histopathologische Untersuchung des Tumors, meist mittels bronchoskopischer Biopsie, transbronchialer Nadelaspiration oder peripherer Lungenbiopsie, ist zur Bestätigung der Diagnose unerlässlich.

• Molekularbiologische Untersuchung: Zur Bestimmung therapeutisch relevanter Mutationen, z.B. EGFR-, ALK- oder ROS1-Mutationen, die gezielte Therapien ermöglichen. Bei nicht-raucherassoziierten NSCLC-Patienten wird eine umfassendere molekulare Testung empfohlen.

​Differentialdiagnose​

​Zu den wichtigen Differenzialdiagnosen des NSCLC gehören benigne Lungenerkrankungen wie Pneumonie, Tuberkulose, Sarkoidose und andere maligne Tumoren wie das kleinzellige Lungenkarzinom, metastasierende Karzinome von Kolon oder Brust.​

​Therapie​

​Operative Therapie​

​Während die Operation bei der Behandlung des lokal fortgeschrittenen (Stadium IIIC) und metastasierten NSCLC meistens keine primäre Rolle spielt, stellt sie die Therapie erster Wahl im Frühstadium (Stadium I und II) dar. Hier wird neben der radikalen Lymphknotendissektion die anatomische Lungenresektion, vor allem Lobektomie (operative Entfernung eines Lungenlappens), bei sehr kleinem Tumor auch Segmentektomie (operative Entfernung eines oder mehrerer Lungensegmente) vorgenommen. Die Indikation für eine Pneumonektomie (operative Entfernung eines Lungenflügels) bei einem großen oder zentral gelegenen NSCLC ohne mediastinale Lymphadenopathie besteht, wenn der Tumor durch eine (ggf. erweiterte) Lobektomie nicht vollständig entfernt werden kann.​

​Eine operative Behandlung ist bei NSCLC im lokal fortgeschrittenen Stadium (Stadien IIIA und IIIB) im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts indiziert. Bei geeigneten Patienten kann die Operation nach neoadjuvanter Chemo oder Radiochemotherapie, Immunchemotherapie erfolgen, um das Tumorstadium zu reduzieren (Downstaging) und die Chance für R0-Resektion zu verbessern.​

​Im metastasierten Stadium (Stadium IV) kann eine chirurgische Resektion bei Oligo-Metastasen erwogen werden, wenn sich der Primärtumor und eine begrenzte Anzahl von Metastasen vollständig entfernen oder mit anderen Therapiemaßnahmen kontrollieren lassen.​

​Die operativen Techniken der anatomischen Lungenresektionen haben in diesem Jahrhundert eine rasante Entwicklung durchlaufen, besonders hinsichtlich des Zugangsweges.​

​Die VATS (engl.: video assisted thoracoscopic surgery) Lobektomie ist zurzeit als das bevorzugte Operationsverfahren für NSCLC im Frühstadium etabliert und im Vergleich zur offenen Lobektomie via Thorakotomie mit einem deutlich reduzierten Komplikationsrisiko verbunden.​

​Als bedeutsame Weiterentwicklung der chirurgischen Behandlung bei sehr kleinem NSCLC (Stadium IA) hat die VATS Segmentektomie in den letzten Jahren zunehmende Verbreitung gefunden. Bei sorgfältig ausgewählten Patienten kann die im Vergleich zur Lobektomie einerseits gleichwertige onkologische Effizienz erreichen, andererseits aber wesentlich mehr gesundes Lungengewebe erhalten. Ihre Vorteile sind besonders wichtig für ältere Patientinnen und Patienten oder die mit eingeschränkter Lungenfunktion.​

​Nicht-operative Therapie​

Strahlentherapie

​Bei Inoperabilität ist die stereotaktische Strahlentherapie eine Alternative im frühen Stadium. In fortgeschrittenen Stadien wird die Radiotherapie als palliative Maßnahme oder als Ergänzung zur Chemotherapie eingesetzt.​

Systemische Therapie

​Chemotherapie: Standardbehandlung in fortgeschrittenen und metastasierten Stadien (III und IV). Meistens werden Kombinationen wie Cisplatin/Paclitaxel verwendet.​

• Zielgerichtete Therapie: Für Patienten mit spezifischen Mutationen wie EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) und ALK (Anaplastische Lymphom-Kinase) sind zielgerichtete Medikamente wie Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) verfügbar, die eine gute Wirksamkeit bei geringerer Toxizität bieten.

• Immuntherapie: Checkpoint-Inhibitoren wie PD-1- und PD-L1-Inhibitoren (z.B. Pembrolizumab) werden bei PD-L1-positivem NSCLC und metastasierten Stadien eingesetzt. Diese Medikamente haben die Überlebensraten im Vergleich zu herkömmlicher Chemotherapie signifikant verbessert.

​Komplikationen​

​Nach chirurgischen Eingriffen wie Segmentektomie, Lobektomie und Pneumonektomie können spezifische Komplikationen auftreten, die engmaschige Überwachung erfordern. Häufige postoperative Komplikationen sind:​

​Atemwegskomplikationen: Bronchopneumonie, prolongierte Luftfistel, Pneumothorax, Bronchusstumpfinsuffizienz und Pleuraerguss, die eine verlängerte Thoraxdrainage erforderlich machen können.​

• Kardiale Komplikationen: Vorhofflimmern und andere Arrhythmien, die insbesondere bei Pneumonektomie durch den erhöhten intrathorakalen Druck begünstigt werden.

• Infektionen: Postoperative Pneumonien und Wundinfektionen, die eine antibiotische Therapie und in schweren Fällen eine intensivmedizinische Betreuung erfordern.

• Thromboembolische Ereignisse: Tiefe Venenthrombosen und Lungenembolien, besonders bei Immobilität und prädisponierenden Faktoren.

​Das Risiko dieser Komplikationen variiert je nach Operationsausmaß und Patientenzustand. Eine sorgfältige präoperative Risikoeinschätzung und engmaschige postoperative Nachsorge sind essenziell zur Minimierung dieser Risiken.​

​Nachsorgeempfehlungen​

​Die Nachsorge bei NSCLC umfasst regelmäßige klinische und bildgebende Kontrollen, meist vierteljährlich in den ersten zwei Jahren, dann halbjährlich.​

​Prognose​

​Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei frühem Stadium I bei ca. 60–70%, in Stadium IV jedoch unter 5%. Die Einführung molekularer und immunonkologischer Therapien hat das Überleben und die Lebensqualität von NSCLC-Patienten erheblich verbessert. Eine frühzeitige Diagnostik bleibt jedoch entscheidend für eine günstige Prognose.​

​Zusammenfassung​

​Das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC) ist die häufigste Form des Lungenkarzinoms. Die Therapiemöglichkeiten umfassen Chirurgie, Strahlentherapie und eine wachsende Zahl gezielter sowie immuntherapeutischer Optionen, die insbesondere in fortgeschrittenen Stadien einen deutlichen Überlebensvorteil bieten.​

​Literaturhinweise​

​Griesinger F, Absenger G, Bleckmann A, et al. Lungenkarzinom, nicht-kleinzellig (NSCLC). https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc/@@guideline/html/index.html​

• Rami-Porta R, Bolejack V, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revisions of the T Descriptors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.

• Asamura H, Nishimura KK, Giroux DJ, et al. IASLC Lung Cancer Staging Project: The New Database to Inform Revisions in the Ninth Edition of the TNM Classification of Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2023 May;18(5):564-575.

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